Alanas Arnfieldas neieškojo šlovės, tačiau galiausiai sulaukė pakankamai spaudos dėmesio po to, kai neseniai buvo Baltųjų rūmų pranešimo apie didelius „Medicare“ insulino kainų viršutinių ribų pakeitimus dalis.
Niujorkietis, sergantis 2 tipo cukriniu diabetu (T2D), sako, kad jis tiesiog atsakė į el. Laišką ir paprašė komentaro apie „Medicare“ paramos gavėjus, kurie stengiasi įsigyti insulino. Tai sukėlė trumpą vaizdo įrašą, kuris buvo paleistas per 2020 m. Gegužės 26 d. Prezidento Donaldo Trumpo instruktažą Rožių sode, kaip dalį naujojo insulino kopijų viršutinės ribos, skirtos tam tikriems „Medicare“ planams, pradedant 2021 m., Paskelbti.
Dėl šio žingsnio buvo daug jaudulio, žyminčio aukštų insulino kainų pabaigą, kuri daugeliui pacientų sukėlė krizę ir net mirtį. Tačiau, žinoma, ši pradinė kainų riba taikoma tik konkrečiai senjorų grupei.
„Man pagal Medicare D dalies receptų planą tai leis sutaupyti“, - sako 68 metų Arnfieldas. Bet jis vis dar yra susirūpinęs dėl savo dviejų suaugusių sūnų, gyvenančių 1 tipo cukriniu diabetu (T1D), kurie, žinoma, negali dalyvauti atnaujintame „Medicare D“ senjorų taupymo modelyje.
„Mes tvarkomės ir nevalgome nevalgę, tačiau brangu ir sunku sumokėti už mano diabeto vaistus, tokius kaip insulinas. Bet man kyla klausimų ir neramu dėl visų kitų, kuriems nėra 65 metų “.
Tiesa, kad bet kokia nauja „Medicare“ priimta politika yra linkusi paveikti privataus draudimo planus sekti jų pavyzdžiu, tačiau dar neaišku, ar tai gali įvykti šiuo atveju.
„Medicare“ aprėpties etapai
Kompleksinė „Medicare“ aprėpties sistema gali būti šiek tiek paini nežinantiems. Viskas yra po Medicare ir Medicaid paslaugų centrų (CMS) skėtis, ir yra kelios dalys. Tas, kurį paveikė ši naujausia Medicare insulino kainų raida, yra receptams skirta D dalis. Čia insulinas paprastai tinka, nors insulinas taip pat gali būti įtrauktas į Medicare B dalį, kurioje yra diabeto prietaisai, tačiau tai tik tuo atveju, jei insulinas yra uždengtas kartu su insulino pompos naudojimu.
Tai, ką pacientai moka pagal „Medicare“ D dalį, skiriasi atsižvelgiant į konkretų jų planą, ir daugelis turi papildomų, antrinių draudimo planų, kurie daro įtaką bendroms jų užmokestims. Tačiau iš esmės D dalyje yra keturi pagrindiniai etapai:
- Išankstinis atskaitymas: Prieš įvykdydamas metinį atskaitymą, „Medicare“ paramos gavėjas sumoka 100 proc.
- Pradinė aprėptis: sutikęs išskaitą, pacientas paprastai atlieka paprastą vieno vaisto ar paslaugos kopiją.
- Vadinamoji spurgos skylė (dar vadinama aprėpties atotrūkiu): kai pacientas pasiekia tam tikrą visų vaistų išlaidų ribą (4 020 USD 2020 m.), Tada jis tampa atsakingas už 25 procentus vaistų kainos, kol pasiekia kitą etapą. Pvz., Jei insulino butelis kainuoja 300 USD, o per pradinį draudimo laikotarpį mokate plano 20 USD kopiją, būsite atsakingas už 75 USD sumokėjimą spurgos skylės laikotarpiu.
- Katastrofiška: galų gale, kai pasiekiama aukštesnė riba, pacientas iš spurgos skylės patenka į vadinamąją „katastrofišką aprėptį“, kurioje receptiniai vaistai padengiami 100 proc. Dauguma pacientų paprastai pasiekia šį tašką vėliau metais.
Svarbu tai, kad ši nauja „Medicare“ 35 USD viršutinė riba daro įtaką visiems šiems aprėpties etapams, o tai reiškia, kad iš pacientų nereikės mokėti didelių atskaitymų ar dažnai didesnių išlaidų, patirtų „spurgos skylės“ etape.
Ši CMS diagrama gražiai ją suskaidė:
Pagal CMS vertinimus, „Medicare“ naudos gavėjai, kurie vartoja insuliną ir prisijungia prie vieno iš dalyvaujančių planų, vidutiniškai gali sutaupyti 446 USD per metus arba 66 proc.
Neseniai „New England Journal of Medicine“ paskelbtas naujas tyrimas apie vidutines insulino sąnaudas per metus iš kišenės rodo, kad „Medicare“ gavėjai gali sutaupyti dar daugiau.
Ši nauja duomenų analizė rodo, kad „tipiškas“ D dalies receptų planas per 2019 m. „Medicare“ naudos gavėjams už metus sumokėjo 1140 USD. Palyginimui, tikimasi, kad pagal naują modelį, pradedant nuo 2021 m., „Medicare“ naudos gavėjai už insuliną kasmet mokės ne daugiau kaip 420 USD kasmetinių kišenių - sutaupys daugiau nei 700 USD per metus vien tik dėl insulino.
Kaip gauti šių naujų „Medicare“ santaupų?
Tai yra svarbi dalis: taupymas nėra automatinis, jis yra neprivalomas. Taigi pacientai turi atkreipti dėmesį ir aktyviai pasirinkti.
Žmonės turės pasirinkti vieną iš naujų „patobulintų“ planų, kad gautų santaupas, nesvarbu, ar tai yra atskiras receptinių vaistų planas, ar „Medicare Advantage“ planas su neprivaloma receptinių vaistų aprėptimi. Insulino sąnaudų taupymas nėra įtrauktas į „Medicare“ „pagrindinius“ planus, kuriuose paprastai nėra geriausių receptų aprėpties ar taupymo pasiūlymų, tačiau jų kaina yra mažesnė.
Gegužės 26 d. Paskelbimo metu iš viso 88 draudikai sutiko dalyvauti su 1750 skirtingų vaistų aprėpties plano variantų.
CMS planuoja išleisti daugiau informacijos apie įmokas ir išlaidas už šiuos konkrečius „Medicare“ planus nuo 2020 m. Rugsėjo mėn., Pateikdama galutinę informaciją apie taupymo modelį.
Paramos gavėjai galės registruotis „Medicare“ atviro registracijos laikotarpiu nuo 2020 m. Spalio 15 d. Iki 2020 m. Gruodžio 7 d. Šių planų D dalies aprėptis prasidės 2021 m. Sausio 1 d.
Kas už ką moka?
Kas pasirenka laisvę, kad padengtų šias sumažintas kainas? Mes stengėmės tai suskaidyti:
Šiuo metu D dalies plano rėmėjai (organizacijos, teikiančios „Medicare“ aprėpties planus) gali pasiūlyti receptinius vaistus už mažesnį išlaidų pasidalijimą spurgų skylės padengimo spragos metu. Tačiau rėmėjai turi pasiimti išlaidas, kurias paprastai moka „Pharma“ įmonės. Dažnai šios išlaidos yra pervedamos Medicare naudos gavėjams (pacientams) didesnių įmokų pavidalu.
Ši nauja politika daro du reikšmingus pakeitimus:
- Farmacijos kompanijos, konkrečiai, „Eli Lilly“, „Novo Nordisk“ ir „Sanofi“ kaip dalyvaujančios insulino gamintojos, gali ir toliau mokėti visą nuolaidą produktams, net jei D dalies plane siūloma mažesnė pasidalijimo kaina.
- D dalies planuose reikalaujama, kad insulino sąnaudos būtų ribojamos 35 USD už mėnesio atsargas, taikant gamintojo nuolaidas.
Pagal sąnaudų naštą gamintojams, jie per 5 šio savanoriško modelio metus papildomai mokės maždaug 250 mln. USD, teigia CMS. Po to 5 metų laikotarpio, prasidedančio 2021 m., Neaišku, kas bus toliau, tačiau CMS greičiausiai iš naujo įvertins, ar tęsti šią politiką, ar daryti pakeitimus.
Amerikos diabeto asociacijos generalinė direktorė Tracey Brown gegužės pabaigoje dalyvavo prezidento pranešime, gyrė šias pastangas ir pažymėjo, kad tai svarbus pirmas žingsnis, tačiau reikia padaryti dar daugiau.
"Tai yra svarbi pradžia", - sakė ji. „Šiuo nacionalinės nepaprastosios padėties dėl COVID-19 metu mes raginame valstybės ir federalinio lygmens politikos formuotojus nutraukti bet kokį insulino ir kitų vaistų dalijimąsi. Niekas, kuriam reikia vaistų, neturėtų būti verčiamas apsieiti be šios precedento neturinčios visuomenės sveikatos ir ekonomikos krizės “.
Apribojimai ir pasekmės
Medicare apima maždaug 46 milijonus žmonių arba 15 procentų JAV gyventojų. CMS nurodo, kad kas trečias iš šių žmonių serga diabetu ir daugiau nei 3,3 mln. „Medicare“ gavėjų vartoja bent vienos rūšies insuliną.
Tačiau, kaip pažymėta, šis naujas modelis skirtas tik nedaugeliui tų visų naudos gavėjų. Iš tiesų, nors šis naujas 35 USD insulino pasiūlymas yra puikus kai kuriems žmonėms, reikia atsižvelgti į keletą apribojimų.
Pirma, naudos gavėjai gali susidurti su didesnėmis „Medicare“ įmokomis. CMS teigia, kad dėl to gali padidėti plano įmokos, tačiau tai priklauso nuo kiekvieno plano rėmėjo. Patobulintuose atskiruose planuose įmokos jau beveik dvigubai viršija pagrindinius planus - 57 USD per mėnesį, palyginti su 31 USD per mėnesį. Jei tai tęsis arba padidės, tai gali kompensuoti kai kurias insulino sąnaudas.
Be to, šioje „Kaiser Family Foundation“ analizėje nurodoma, kad naujasis insulino mokėjimo modelis nėra prieinamas „Medicare“ naudos gavėjams, kurie jau gauna mažas pajamas gaunančias subsidijas, o tai yra dauguma tų, kurie planuoja savo geresnius planus.
Taip pat svarbu pabrėžti, kad šis naujas modelis neišsprendžia „nemedicininio perėjimo“ klausimo, kuriame planai iš esmės priverčia savo narius verslo tikslais naudoti konkrečius vaistų ženklus. Pradinė informacija apie šį 35 USD atlyginimo viršutinės ribos modelį rodo, kad dalyvaujantiems planams nereikia siūlyti Medicare naudos gavėjams pasirinkti insulino. Tai reiškia, kad pacientai gali būti priversti keisti insuliną, kad gautų viršutinę kainų ribą, arba patirti didesnių išlaidų, jei jie vartoja kitokį insuliną.
Be to, ši nauja politika yra skirta 65 metų ir vyresniems žmonėms. „Medicare“ sudaro nedidelę viso paveikslo dalį. Yra daug daugiau žmonių, kurie nėra „Medicare“ ir kurie stengiasi įsigyti insulino.
Vandenų bandymas
Atkreipkite dėmesį, kad tam tikra prasme tai yra bandomoji programa. CMS sako, kad ji išnagrinės, kaip tai veikia nuo 2021 m., Ir nustatys, ar laikui bėgant reikia kokių nors pakeitimų.
TVS administratorė Seema Verma per skelbimą taip pat sakė: „Jei bus gerai, tai išplėsime ir kitiems vaistams. Mes pradedame nuo insulino, tačiau atsižvelgdami į pažangą, apsvarstysime galimybę pasiūlyti šį lankstumą gamintojams ir planus dėl kitų vaistų, atsižvelgiant į rezultatus. Manome, kad tai sukuria pagrindą ir platformą, kad būtų galima išspręsti problemas, kai kurias problemas, kurias turime D dalies planuose. “
Geros naujienos yra tai, kad jei „Medicare“ nuspręs toliau vartoti šį pigų insuliną, privatūs draudikai gali sekti jų pavyzdžiu.
Vieno žmogaus istorija: lūkesčiai ir rūpesčiai
Arnfieldas, jau dešimtmetį gyvenantis su 2 tipo cukriniu diabetu, optimistiškai tiki, kad naujasis senjorų taupymo modelis jam padės sutaupyti.
Paprastai jis kelis kartus per dieną tikrina gliukozės kiekį pirštu, o ne nuolatiniu gliukozės matuokliu (CGM) ir apibūdina save kaip labai atsparų insulinui. Jis vartoja tris skirtingus vaistus nuo diabeto: valgio metu vartojamą insuliną „Humalog“, ilgai veikiantį insuliną „Toujeo“, taip pat T2D geriamuosius vaistus „Ozempic“. Pastaroji yra brangiausia - 195 USD per mėnesį, o pagal dabartinį jo planą insulinai gali siekti beveik 100 USD per mėnesį.
Visa tai papildo jo standartinį 435 USD atskaitymą, taip pat 89 USD mėnesinę premiją, kurią jis moka už savo „Medicare“ planą.
Perpus sumažinti per mėnesį kainuojančią 400 USD vaistų kainą būtų reikšminga pagalba jo šeimai, jau nekalbant apie galimybę išvengti standartinio atskaitymo, paprastai pridedamo prie insulino, sako Arnfieldas.
"Tai sunku", - sako jis, ypač sprendžiant spurgų skylių padengimo spragą, kuri atneša didesnes išlaidas.
Jam taip pat nėra svetimas cukrinis diabetas, išskyrus jo paties T2D, nes abu jo sūnūs gyvena su 1 tipo cukriniu diabetu: jo vyresniam, dabar 44 m., Ir jauniausiam, dabar 19 m., Diagnozuota kaip vaikams. Pastarasis, šiuo metu baigiantis kolegijai, yra Medicaidas, o Arnfieldas dėl jo nerimauja, nes pereina aukštąjį mokslą ir įstoja į darbą po kolegijos, kur bus priverstas mokėti pernelyg dideles išlaidas už insuliną.
Dabar 68 metų Arnfieldas tris dešimtmečius dirbo IBM, kol 2015 m. Išėjo į pensiją ir pradėjo naują karjerą nekilnojamojo turto tarpininkavimo srityje su žmona Niujorko valstijoje. Nors jie stengiasi, kad pajamos būtų kuo stabilesnės, nekilnojamojo turto rinka nenuspėjama.
„Mes sunkiai dirbame, bet neaišku. Su savo brangiais receptais man įdomu, kaip ilgai galiu neatsilikti nuo savo nekilnojamojo turto. Dabar dirbu 8 valandas per dieną ir negaliu sulėtinti greičio, nors kažkada norėčiau. Aš nerimauju, ar ilgai galiu išlaikyti tokį tempą ir vis tiek galėčiau sau viską leisti “.
Kalbant apie Baltųjų rūmų pranešimą, Arnfieldas sakė, kad gavo el. Laišką iš Brandžių Amerikos piliečių asociacijos (AMAC), kuriame buvo prašoma narių pasakojimų apie diabeto išlaidas ir insulino kainas. Jis atsakė ir įdarbino savo sūnų T1D-techie, kuris padėjo jam įrašyti 30 sekundžių trukmės vaizdo įrašą.
Jis išsiuntė tai kartu ir daugiau apie tai negalvojo - kol išgirdo, kad Baltieji rūmai patiko jo vaizdo įrašui ir norėjo jį įtraukti į būsimą pranešimą. Arnfieldui patiko gyvai stebėti savo „30 sekundžių šlovę“ ir juokiasi, kaip vėliau jis gavo žinutes ir skambučius iš korporacinės Amerikos žmonių, su kuriais per metus nebuvo kalbėjęs.
Nuo šio pranešimo Arnfieldas teigė daugiau negirdėjęs iš Baltųjų rūmų ar CMS apie tai, ko tikėtis toliau. Visa tai tikrai paskatins jį dar atidžiau nei įprasta studijuoti savo „Medicare“ plano galimybes, kai atviras registravimas prasidės vėliau 2020 m.
Net taikydamas šią naują pigesnio insulino politiką, jis ir toliau nerimauja dėl neatsakytų klausimų: kaip tai paveiks įmokas? Ar dėl to ne Medicare liaudis matys didesnes insulino kainas?
"Aišku, tai prilygsta man taupymui, bet tai būdinga D daliai ... yra daugybė žmonių, kuriems nėra 65 metų, bet yra beviltiškoje padėtyje", - sakė jis. „Aš nerimauju dėl visų, įskaitant savo sūnų, kuris yra 1 tipo kolegijoje.Kas apie juos? Negalime to nepamiršti “.
Poveikis rinkai
Tie, kurie iš priekio parduoda „Medicare“ draudimo planus naudos gavėjams, sako, kad naujasis 35 USD „copay“ dangtelis padės, net ir su jo apribojimais.
Ne pelno siekiančiame sveikatos plane „SCAN“, kuriame daugiausia dėmesio skiriama senjorams ir kuris yra vienas didžiausių „Medicare Advantage“ planų šalyje, teigiama, kad šis naujas modelis yra svarbus žingsnis teisinga linkme siekiant mažesnių receptinių vaistų kainų ir ne savo kišenės. tie 65 ir vyresni. Pasak SCAN vyriausiosios vaistinės direktorės Sharon Jhawar, beveik 10 procentų org narių serga diabetu ir vartoja insuliną. Kadangi CMS pateikia daugiau informacijos apie patobulintus planus, SCAN planuoja atitinkamai juos platinti ir dalytis informacija tiems, kurie gali būti suinteresuoti.
Nacionalinės specializuotų vaistinių išmokų vadybininkės „AscellaHealth“, teikiančios komercines, „Medicare“ ir „Medicaid“ paslaugas, prezidentė ir generalinė direktorė Dea Belazi sako, kad tai suteiks vertingą naują pasirinkimą kai kuriems asmenims sutaupyti pinigų.
"Yra galimybė, kad šios papildomos planų išlaidos gali atsispindėti didesnėse įmokose, tačiau dėl naudos pobūdžio pradinės įmokos už šiuos 2021 m. Planus greičiausiai bus konkurencingos rinkoje", - sakė Belazis. „Potencialas siejamas su patobulintu diabeto valdymu ir geresniu prieinamumu bei prieiga prie insulino, siekiant sumažinti bendras naudos gavėjo sveikatos priežiūros išlaidas ir paskesnes priemokas.“
Šoninė drama ir kritika
Šis naujienų pranešimas neišvengė akių kritikos ir kritikos, atsižvelgiant į laikus, kuriais gyvename.
Pradedantiesiems, kai kurie tai vertina kaip prezidento D.Trumpo politinį manevrą, kurio tikslas - apgauti vyresniųjų rinkėjų balsą prieš būsimus 2020 m. Prezidento rinkimus.
Ir tada yra klaidinga informacija, kurią Trumpas skleidė keistu komentaru: „Aš nenaudoju insulino. Ar turėčiau būti? Huh? Niekada apie tai negalvojau “. Nėra jokių įrodymų, kad jį palietė cukrinis diabetas arba jam kada nors reikėtų pagalvoti apie insulino vartojimą, kuris gali būti mirtinas tiems, kuriems jo nereikia.
Iš esmės jis sumenkino šio gyvybę palaikančio vaisto svarbą, todėl tai skamba kaip dar vienas pasirinkimas sveiko proto žmonėms, pavyzdžiui, pasirinkimas vartoti vitaminą. Tai gali padidinti stigmą ir sumišimą, susijusį su diabetu visame pasaulyje.
Šių nuošalių nėra gaila, nes baziniu lygmeniu tai yra svarbus etapas žmonėms, sergantiems diabetu: Šis „Medicare“ politikos pokytis dėl insulino kainų yra didžiulis žingsnis teisinga linkme.
.jpg)
.jpg)
