Ar „Medicare Advantage“ planas gali jus mesti?

• „Medicare Advantage“ planas negali jus atmesti dėl sveikatos būklės ar ligos.
• Jūsų planas gali jus atmesti, jei nesumokėsite įmokų per nustatytą lengvatinį laikotarpį.
• Taip pat galite prarasti savo planą, jei jo nebeteiks draudimo bendrovė, neatnaujins Medicare & Medicaid paslaugų centras arba nebus jūsų vietovėje.
• Jei negalite naudotis įprastu „Medicare Advantage“ planu dėl paskutinės inkstų ligos stadijos, galite pretenduoti į specialiųjų poreikių planą.

Jei šiuo metu turite „Medicare Advantage“ planą, galite susirūpinti, kad pasikeitus aplinkybėms planas gali jus atsisakyti ir palikti be aprėpties.

Gera žinia ta, kad „Medicare Advantage“ negali jūsų mesti dėl sveikatos būklės ar ligos. Tačiau prarasti aprėptį galima dėl kitų priežasčių.

Pvz., Jei nesumokėsite įmokų per plano atidėjimo laikotarpį už nemokėjimą, galite būti atmesti. Jūsų planas taip pat gali jus atmesti, jei jis nebebus siūlomas jūsų vietovėje ar per „Medicare“.

Skaitykite toliau, kad sužinotumėte daugiau apie tai, kodėl „Medicare Advantage“ planai gali nutraukti jūsų aprėptį, kaip rasti naują planą ir dar daugiau.

Kas yra „Medicare Advantage“ planas?

„Medicare Advantage“ (C dalis) yra sveikatos draudimo rūšis, perkama iš privačių draudimo bendrovių. Paprastai tai suteikia papildomą aprėptį, išskyrus tai, ką siūlo originalus „Medicare“ (A ir B dalys). „Medicare Advantage“ planai skiriasi, tačiau dauguma jų apima receptinių vaistų aprėptį, taip pat regėjimą ir dantų priežiūrą.

„Medicare Advantage“ planai yra garantuoti. Tai reiškia, kad jūs garantuojate priėmimą į planą, jei gyvenate plano aptarnaujamoje srityje ir turite teisę gauti „Medicare“ originalą. Vienintelė šios taisyklės išimtis yra, jei sergate paskutinės stadijos inkstų liga (ESRD), kurią mes išsamiau aptarsime vėliau.

Galbūt galėsite pasirinkti iš kelių skirtingų „Medicare Advantage“ planų tipų. Mes atidžiau panagrinėsime tai žemiau esančiuose skyriuose.

Sveikatos priežiūros organizacija (HMO)

HMO reikalauja, kad naudojatės gydytojais, ligoninėmis ir kitais paslaugų teikėjais, priklausančiais tam tikram tinklui, išskyrus kritinius atvejus.

Pageidaujamo teikėjo organizacija (PPO)

PPO leidžia naudotis gydytojais, ligoninėmis ir kitais paslaugų teikėjais, esančiais tam tikrame tinkle ir už jo ribų. Atminkite, kad ne tinklo paslaugų teikėjai paprastai kainuos daugiau.

Specialiųjų poreikių planas (SNP)

SNP aprėpia žmones su ribotomis pajamomis ir specifinėmis sveikatos sąlygomis. Tai apima platų lėtinių ligų ir ligų spektrą, įskaitant demenciją, diabetą, ESRD ir širdies nepakankamumą.

SNP taip pat gali gauti žmonės gyvenamosiose patalpose, pavyzdžiui, slaugos namuose, ir tiems, kurie turi teisę slaugyti namuose.

Be to, SNP apima receptinių vaistų aprėptį.

Medicininė taupomoji sąskaita (MSA)

Šie planai sujungia labai išskaitomą draudimo plano pasirinkimą su medicinine santaupų sąskaita, kurią naudojate specialiai sveikatos priežiūros išlaidoms padengti. Į MSA neįtraukiama receptinių vaistų aprėptis.

Privatus mokestis už paslaugą (PFFS)

PFFS yra specialus mokėjimo planas, siūlantis paslaugų teikėjui lankstumą. Su PFFS galite pamatyti bet kurį „Medicare“ patvirtintą paslaugų teikėją, kuris sutinka su mokėjimo sąlygomis ir nori jus gydyti. Daugelis žmonių, turinčių PFFS planų, taip pat užsiregistruoja į „Medicare D“ dalį dėl receptinių vaistų.

Medicare Advantage ir ESRD

Garantuoto priėmimo taisyklės išimtis naujiems dalyviams taikoma žmonėms, turintiems ESRD. Jei sergate ESRD ir jums nebuvo persodintas inkstas, galbūt negalėsite pasirinkti jokio norimo „Medicare Advantage“ plano.

Vis dėlto turite keletą galimybių, pavyzdžiui, SNP. Originalus „Medicare“ taip pat prieinamas žmonėms, sergantiems ESRD.

Jei išsivysite ESRD laikydamiesi „Medicare Advantage“ plano, nebūsite atmesti dėl savo diagnozės. Jei jūsų dabartinis „Medicare Advantage“ planas dėl kokių nors priežasčių nebus pasiekiamas, jums bus suteikta vienkartinė galimybė pasirinkti kitą „Medicare Advantage“ planą.

Kodėl galiu prarasti savo „Medicare Advantage“ planą?

„Medicare Advantage“ planai paprastai automatiškai atnaujinami kiekvienais metais. Tačiau kai kuriais atvejais jūsų planas ar aprėptis gali baigtis. Jei taip nutiks, gausite pranešimą iš savo plano teikėjo „Medicare“ arba abiejų.

Šiuose skyriuose pateikiama išsami informacija apie priežastis, dėl kurių galite prarasti „Medicare Advantage“ planą.

Sutarties neatnaujinimas

Kiekvienas „Medicare Advantage“ planas kasmet peržiūrimas ir atnaujinamas „Medicare & Medicaid Services“ (CMS) centrų. Kartais TVS gali nuspręsti nebeteikti konkretaus plano. Draudikas taip pat gali nuspręsti nutraukti planą ir padaryti jį nepasiekiamą pradiniams „Medicare“ naudos gavėjams.

Jei esate įtrauktas į „Medicare Advantage“ planą, kuris dėl kokių nors priežasčių nutraukiamas, gausite pranešimą apie nepratęsimą. Tai leis jums žinoti, kad jūsų planas paliekamas „Medicare“ kitų kalendorinių metų sausio mėnesį ir suteiks informacijos apie aprėpties galimybes.

Pranešimas apie nepratęsimą turėtų pasirodyti spalio mėnesį. Tada lapkričio mėnesį gausite antrą laišką. Tai jums primins, kad aprėptis pagal dabartinį planą netrukus baigsis.

Iki gruodžio 31 dienos turėsite pasirinkti kitą planą. Jei iki šios datos nepasirinksite, automatiškai būsite užregistruotas originalioje „Medicare“. Pradinė „Medicare“ aprėptis prasidės sausio 1 d.

Planuokite metinį pranešimą apie pokyčius

Jei turite „Medicare Advantage“ planą, kiekvieną rugsėjį gausite laišką, kuriame bus aprašyti visi jūsų plano pakeitimai.

Metinį pranešimą apie pasikeitimo laišką gaus tiesiogiai jūsų draudikas, o ne „Medicare“. Tai paaiškins pokyčius, kurių galite tikėtis, pradedant nuo kitų kalendorinių metų sausio.

Šie pakeitimai gali apimti plano paslaugų srities atnaujinimus. Jei gyvenate vietovėje, kuri nebebus taikoma, turėsite pasirinkti naują planą, kuris tarnautų jūsų vietovei. Jei jo nepasirinksite, būsite automatiškai užregistruotas originalioje „Medicare“. Pradinė „Medicare“ aprėptis prasidės sausio 1 d.

Persikėlimas (adreso pakeitimas)

Jei keliaujate, patikrinkite, ar jūsų naujas adresas nepatenka į jūsų plano aptarnavimo sritį. Nemanykite, kad jūsų aprėptis bus tęsiama, net jei nenutolstate nuo dabartinio adreso.

Daugeliu atvejų persikėlimas sukelia specialų registracijos laikotarpį, kuris paprastai trunka 3 mėnesius nuo jūsų persikėlimo dienos. Per šį laiką galėsite pasirinkti kitą planą.

Neapmokėjimas

Jei nustosite mokėti už plano priemoką, ilgainiui prarasite aprėptį. Kiekvienas draudikas šią situaciją sprendžia skirtingai, tačiau paprastai gali pateikti rekomendacijų dėl draudimo galimybių.

Jei kyla problemų mokant įmokas, susisiekite su savo draudiko pagalbos linija arba klientų aptarnavimo skyriumi ir praneškite jiems. Tam tikromis situacijomis jie gali dirbti su jumis dėl mokėjimo galimybių arba nurodyti jus aprėpties kryptimi, kurią galite sau leisti arba kuri yra nemokama.

Kas turi teisę į „Medicare Advantage“ planą?

Jei turite teisę gauti „Medicare“ originalą, greičiausiai galėsite naudotis „Medicare Advantage“ (C dalis) planu. Galite rinktis iš daugelio „Medicare Advantage“ planų. Atminkite, kad kiekvienas iš jų aptarnauja konkrečias sritis ir galite gauti tik jūsų regione galimą planą.

Originalų „Medicare“ gali įsigyti 65 metų ir vyresni žmonės, jei jie yra JAV piliečiai arba ilgalaikiai gyventojai. Medicare taip pat gali naudotis bet kokio amžiaus žmonės, turintys tam tikrų negalių ar sveikatos sutrikimų.

„Medicare Advantage“ planas negali paneigti jūsų aprėpties dėl anksčiau egzistuojančios sveikatos būklės. Kreipdamiesi turėsite užpildyti trumpą klausimyną apie savo sveikatą ir visus vartojamus vaistus. Taip pat jūsų paklaus, ar šiuo metu turite ESRD.

Jei turite ESRD, greičiausiai gausite informacijos apie registraciją į SNP. Jei užregistravę „Advantage“ planą sukursite ESRD, galėsite išlaikyti savo planą. Jums taip pat bus suteikta galimybė pereiti prie SNP, jei tai jums labiau tinka.

Pokyčiai ateis 2021 m

2016 m. Kongresas priėmė XXI amžiaus išgydymo įstatymą, kuris išplėtė plano galimybes tiems, kurie serga ESRD. Naujas įstatymas leidžia asmenims, turintiems ESRD, dalyvauti „Medicare Advantage“ planuose nuo 2021 m. Sausio 1 d.

Tačiau jei jūs taip pat pretenduojate į SNP, vis tiek galbūt norėsite tokio tipo planų aprėpties. Prieš pradėdami registruotis, peržiūrėkite įvairius planus, esančius jūsų regione, ir pasirinkite tą, kuris geriausiai atitinka jūsų aprėpties poreikius ir finansinę padėtį.

Kas yra SNP?

SNP yra skirti suteikti sveikatos draudimą žmonėms, kurie turi teisę į „Medicare“ ir atitinka bent vieną iš šių kriterijų:

• Jūs sergate neįgalia ar lėtine liga arba turite sveikatos sutrikimų.
• Jūs gyvenate senelių namuose ar kitose ilgalaikės priežiūros įstaigose.
• Jums reikia slaugos namuose.
• Jūs galite gauti „Medicare“ ir „Medicaid“.

Jei turite SNP, visi jūsų medicininiai poreikiai ir priežiūra bus suderinti pagal jūsų planą.

SNP skiriasi pagal prieinamumą. Ne visi planai yra prieinami kiekvienoje vietovėje ar valstijoje.

Jei jūsų poreikiai pasikeis ir jūs nebepateiksite SNP, jūsų aprėptis baigsis per tam tikrą lengvatinį laikotarpį, kuris gali skirtis priklausomai nuo plano. Malonės laikotarpiu galėsite užsiregistruoti į kitą planą, kuris labiau atitiktų jūsų dabartinius poreikius.

Yra trys SNP tipai. Kiekvienas jų skirtas patenkinti konkrečių žmonių grupių poreikius.

Lėtinės būklės specialiųjų poreikių planai (C-SNP)

C-SNP skirti žmonėms, turintiems neįgalių ar lėtinių ligų.

Medicare SNP riboja narystę kiekviename plane tik tam tikroms žmonių grupėms, pavyzdžiui, turintiems tam tikrų sveikatos sutrikimų. Pavyzdžiui, SNP grupė gali būti atvira tik ŽIV ar AIDS sergantiems žmonėms. Kitas gali įtraukti tik tuos, kurie serga lėtiniu širdies nepakankamumu, galutinės stadijos kepenų liga ar autoimuniniais sutrikimais.

Šis dėmesys kiekvienam planui padeda sukurti receptą, kuriame būtų pateikiami konkretūs vaistai, kurių gali prireikti jos nariams. Tai taip pat padeda nariams naudotis tam tikru medicininiu gydymu, kurio jiems gali prireikti.

Instituciniai specialiųjų poreikių planai (I-SNP)

Jei esate paguldytas į gydymo įstaigą 90 ar daugiau dienų, galite pretenduoti į I-SNP. Šie planai apima žmones, gyvenančius slaugos namuose, psichiatrijos priežiūros įstaigose ir kitose ilgalaikėse įstaigose.

Dviejų tinkamų specialiųjų poreikių planai (D-SNP)

Jei turite teisę naudotis „Medicare“ ir „Medicaid“, taip pat galite gauti D-SNP. D-SNP yra skirti padėti asmenims, turintiems labai mažas pajamas ir kitais klausimais, gauti optimalią paramą ir medicininę priežiūrą.

Ką turėčiau daryti, jei mano planas pasikeis?

Jei pasikeis jūsų „Medicare Advantage“ planas, jums bus suteikta galimybė užsiregistruoti į naują planą arba grįžti prie pradinio „Medicare“.

Galbūt norėsite pasilikti plano teikėją, kurį jau turėjote, bet pasirinkti kitą planą savo vietovėje. Arba galite kreiptis į kitą draudiką ar plano tipą, pvz., D dalies planą ir „Medigap“ draudimą.

Kada registruotis į naują planą

Jei jūsų planas pasikeis, specialus registracijos laikotarpis paprastai bus galimas 3 mėnesius. Per šį laiką galite peržiūrėti savo plano parinktis ir užsiregistruoti naujam planui. Galite palyginti „Medicare Advantage“ planus ir „Medicare D“ planus naudodamiesi įrankiu „Medicare“ svetainėje.

Taip pat galėsite užsiregistruoti į naują planą per atvirą registraciją. Tai vyksta kiekvienais metais nuo spalio 15 iki gruodžio 7 dienos. Jei praleidote ir savo specialų registracijos langą, ir atvirą registraciją, jūsų aprėptis bus tęsiama automatiškai per originalų „Medicare“.

Kadangi jūsų „Medicare Advantage“ planas nebebus aktyvus, negalėsite užsiregistruoti į naują „Advantage“ planą per „Medicare Advantage“ atvirą registraciją. Tai vyksta kiekvienais metais nuo sausio 1 d. Iki kovo 31 d. Žmonėms, turintiems aktyvų „Medicare Advantage“ planą.

Galite užsiregistruoti į naują planą adresu Medicare.gov arba pas savo naujojo plano teikėją.

Patarimai, kaip rasti tinkamą planą

• Nuspręskite, kokios sveikatos ir medicinos paslaugos jums yra svarbiausios. Kai kurie planai numato galimybę naudotis sporto salėmis ir sveikatos priežiūros įstaigomis. Kiti teikia skubią sveikatos apsaugą už JAV ribų.
• Sudarykite pageidaujamų gydytojų ir paslaugų teikėjų sąrašą, kad galėtumėte įsitikinti, jog jie yra planuojamų planų teikėjų sąraše.
• Patikrinkite, ar vaistai, kuriuos vartojate reguliariai, yra įtraukti į plano formuluotę, planuojamų receptinių vaistų sąrašą.
• Nuspręskite, ar jums reikia dantų ir regėjimo.
• Pridėkite pinigus, kuriuos išleidžiate gydymui kasmet, kad išsiaiškintumėte, kiek galite sau leisti išleisti „Medicare“ planui.
• Pagalvokite apie galimas sveikatos sąlygas ar susirūpinimą ateinančiais metais.
• Palyginkite savo regione esančius planus čia.

Išsinešimas

• „Medicare Advantage“ planai negali jus atmesti dėl sveikatos būklės.
• Galite būti pašalintas iš „Medicare Advantage“ plano, jei jis tampa nepasiekiamas arba jei jis nebetarnauja jūsų vietovėje.
• Jūs taip pat galite būti pašalintas iš „Medicare Advantage“ plano, jei neatliksite mokėjimų per sutartą lengvatinį laikotarpį.