„Medicare“ taisyklių ir išlaidų supratimas gali padėti planuoti sveikatos priežiūros poreikius. Tačiau norint iš tikrųjų suprasti „Medicare“, pirmiausia reikia susipažinti su kai kuriais svarbiais, tačiau dažnai painiais terminais.
Net jei anksčiau esate užsiėmę draudimu, „Medicare“ turi savo kalbą ir naudoja specialius žodžius ir frazes, kurie taikomi tik jo planams ir aprėpčiai. Žinojimas, ką reiškia šie terminai ir kaip jie taikomi „Medicare“, gali padėti surūšiuoti informaciją, naršyti procesą ir padaryti geriausią sveikatos priežiūros pasirinkimą.
Čia yra dažniausiai pasitaikantys terminai, kuriuos galite pamatyti tyrinėdami „Medicare“ parinktis:
Amiotrofinė šoninė sklerozė (ALS)
ALS yra būklė, sukelianti raumenų blogėjimą ir galiausiai sukelianti mirtį. Ji taip pat vadinama Lou Gehrigo liga, pavadinta pagrindinės lygos beisbolininko Lou Gehrigo, mirusio nuo ALS 1941 m., Vardu.
Jei turite ALS, galite gauti „Medicare“, net jei jums nėra 65 metų. Jūs galite gauti teisę iš karto - be 2 metų laukimo laikotarpio, paprastai reikalingo Medicare tinkamumui gauti, kai esate jaunesnis nei 65 metų ir turite lėtinę negalią.
Katastrofiška aprėptis
Pradėsite gauti vadinamąją katastrofišką aprėptį, kai pasieksite didžiausią išleidžiamų receptinių vaistų išlaidų sumą per metus.
2020 m. Katastrofiška aprėptis prasideda nuo 6350 USD. Kai pasieksite šią sumą, už likusius išmokos metus sumokėsite tik nedidelę kopiją ar garantiją.
Medicare ir Medicaid paslaugų centrai (TVS)
CMS yra federalinė agentūra, prižiūrinti „Medicare“ ir „Medicaid“, taip pat su jais sudarančias sutartis. CMS paskelbti reglamentai užtikrina, kad visos įstaigos, priimančios „Medicare“ ir „Medicaid“ mokėjimą, atitiktų tam tikrus standartus.
Reikalauti
Pretenzija yra mokėjimo prašymas, siunčiamas tokiam draudimo planui kaip „Medicare“. Tada arba „Medicare“, arba draudimo bendrovė, teikianti draudimą, apdoros ieškinį ir sumokės paslaugų teikėjui (sveikatos priežiūros specialistui ar įstaigai). „Medicare“ arba draudimo bendrovė gali atmesti pretenziją, jei paslauga netaikoma arba nebuvo įvykdytos reikalaujamos sąlygos.
Bendrasis draudimas
Paslaugos draudimo išlaidos yra visų jūsų sumokėtų išlaidų procentinė dalis. „Medicare B“ dalis garantuoja 20 procentų „Medicare“ patvirtinto daugumos padengtų paslaugų kiekio. Tai reiškia, kad „Medicare“ sumokės 80 procentų išlaidų, o jūs sumokėsite likusius 20 procentų.
Copay
Kopijavimas arba kopijavimas yra nustatyta suma, kurią mokate už tam tikrą paslaugą. Jūsų planas padengia likusias išlaidas. Pavyzdžiui, jūsų „Medicare Advantage“ plane gali būti 25 USD už kiekvieną gydytojo vizitą.
Aprėpties spraga
Padengimo skirtumas, dar vadinamas spurgų skylute, reiškia laikotarpį, kai galite sumokėti daugiau už receptinius vaistus. 2020 m., Kai jūs ir jūsų „Medicare D“ planas sumokės iš viso 4020 USD už receptus, jūs oficialiai esate padengimo spragoje. Šis laikotarpis baigsis, kai pasieksite 6350 USD, reikalingų katastrofiškai padengti.
Anksčiau dėl šio aprėpties atotrūkio „Medicare“ gavėjai mokėdavo iš kišenės už visus receptinius vaistus. Tačiau naujausi draudimo įstatymų pakeitimai, priimami Įperkamos priežiūros įstatymu, palengvino šią spragą.
Nuo 2020 m. Sausio 1 d., Užuot mokėję 100 proc. Iš savo kišenės, mokėsite 25 proc. Išlaidų už padengtus generinius ir firminius vaistus, kol esate aprėpties spragoje.
Atskaita
Atskaita yra suma, kurią turite sumokėti iš savo kišenės už paslaugą, kol jūsų „Medicare“ planas apmokės visas išlaidas. 2020 m. Medicare B dalies išskaita yra 198 USD.
Taigi, už sveikatos priežiūros paslaugas sumokėsite pirmuosius 198 USD. Po to jūsų Medicare planas pradės mokėti.
Spurgos skylė
Spurgos skylė yra dar vienas terminas, vartojamas apibūdinti D dalies mokėjimo limito ir didžiausios išmokos už metus skirtumą.
Patvari medicinos įranga (DME)
DME apima medicinos reikmenis, kurių jums gali prireikti jūsų namuose, norint valdyti būklę. DME apima tokius dalykus kaip namų deguonies bakai ir atsargos ar judėjimo pagalbinės priemonės, pavyzdžiui, vaikštynės. Jūsų „Medicare“ B dalies planas apima DME, kurį jums paskyrė Medicare patvirtintas gydytojas.
Galutinės stadijos inkstų liga (ESRD)
ESRD yra paskutinė inkstų ligos stadija, dar vadinama inkstų liga. ESRD turinčių žmonių inkstai nebeveikia. Jiems reikia gydyti dializę arba persodinti inkstus.
Jei turite ESRD, galite gauti Medicare be 2 metų laukimo laikotarpio, net jei esate jaunesnis nei 65 metų.
Papildoma pagalba
„Extra Help“ yra „Medicare“ programa, padedanti dalyviams padengti „Medicare D“ dalies išlaidas. Papildomos pagalbos programos yra pagrįstos jūsų pajamomis ir gali padėti jums padengti draudimo ar priemokų išlaidas.
Formulinis
Formulė yra vaistų, kuriuos apima konkretus D dalies planas, sąrašas. Jei vartojate vaistus, kurie nėra jūsų plano formuluotėje, turėsite sumokėti iš savo kišenės arba paprašyti savo gydytojo paskirti panašų vaistą, kurį apima jūsų planas.
Bendrasis priėmimo laikotarpis
Galite užsiregistruoti originaliame „Medicare“ (A ir B dalys) kiekvienais metais nuo sausio 1 d. Iki kovo 31 d. Tai vadinama bendruoju registracijos laikotarpiu. Norėdami naudoti šį langą, turite būti tinkami „Medicare“, bet dar negavote aprėpties.
Sveikatos priežiūros organizacijos (HMO) planai
„Medicare Advantage“ (C dalis) planai gali būti siūlomi keliais skirtingais formatais, atsižvelgiant į jūsų buvimo vietą. HMO yra populiarus „Advantage“ plano tipas. Jei norite, kad jūsų „Medicare“ planas padengtų išlaidas, turite naudoti nustatytą sveikatos priežiūros paslaugų teikėjų ir įstaigų tinklą. Jums taip pat gali tekti pasirinkti pirminį gydytoją ir gauti to gydytojo siuntimus, jei norite kreiptis į specialistus.
Su pajamomis susijusi mėnesio koregavimo suma (IRMAA)
Medicare paramos gavėjai, uždirbantys daugiau nei 87 000 USD, mokės daugiau nei standartinė 144,60 USD B mėnesio įmoka. Ši padidinta įmoka vadinama IRMAA. Kuo didesnės jūsų pajamos, tuo daugiau bus jūsų IRMAA, bet ne daugiau kaip 491,60 USD.
Pradinis registracijos laikotarpis
Pradinis registracijos laikotarpis yra 7 mėnesių laikotarpis, kuris prasideda likus 3 mėnesiams iki 65-ojo gimtadienio. Tai yra tada, kai pirmą kartą galite užsiregistruoti „Medicare“. Registracijos laikotarpis baigiasi praėjus 3 mėnesiams po jūsų gimtadienio mėnesio.
Pavyzdžiui, jei 2020 m. Rugpjūčio mėn. Jums sukaks 65 metai, jūsų pradinis registracijos laikotarpis truks nuo 2020 m. Gegužės iki 2020 m. Lapkričio mėn.
Vėlyvo priėmimo bausmė
Jei neužsiregistruosite į B dalį, kai pirmą kartą gausite teisę į „Medicare“, jums gali tekti sumokėti pavėluotą stojimo baudą, kai užsiregistruosite.
Paprastai mokėsite papildomus 10 procentų už kiekvienus metus, kurių nebuvote užregistravę. Baudos suma pridedama prie jūsų mėnesio įmokos.
Jūs neturėsite mokėti už pavėluotą stojimo baudą, jei turite teisę į specialų registracijos laikotarpį.
Medicaid
„Medicaid“ yra sveikatos draudimo programa, skirta asmenims, turintiems ribotas pajamas. Medicaid programas administruoja kiekviena valstybė, todėl taisyklės ir tiksli programos informacija gali skirtis.
Jei turite teisę į „Medicaid“, galite jį naudoti kartu su „Medicare“ ir sumažinti arba panaikinti savo kišenės išlaidas.
„Medicare Advantage“ (C dalis)
„Medicare Advantage“ planai dar vadinami „Medicare C“ planais. Juos siūlo privačios kompanijos, sudarančios sutartį su „Medicare“.
Privalumų planai užima originalaus „Medicare“ vietą (A ir B dalys). Visi „Medicare Advantage“ planai turi apimti viską, ką apima A ir B dalys. Be to, daugelis planų papildomai aprėpia tokius dalykus kaip dantų priežiūra, regėjimo paslaugos ar vaistai.
„Medicare Advantage“ planai turi savo įmokas, išskaitymus ir kitas išlaidas iš savo kišenės.
Medicare patvirtinta suma
„Medicare“ nustatė kainas, kurias mokės už sveikatos priežiūros paslaugas. Ši nustatyta kaina vadinama Medicare patvirtinta suma. Visos sveikatos priežiūros įstaigos, kurios priima „Medicare“, sutiko apmokestinti šias patvirtintas sumas už paslaugas.
Medicare A dalis
Medicare A dalis yra ligoninių draudimas. Ji apima jūsų viešnagę ligoninėje, taip pat viešnagę ilgalaikės priežiūros įstaigose. Taip pat galite šiek tiek aprėpti sveikatos priežiūros namuose ar slaugos paslaugas.
Medicare B dalis
Medicare B dalis yra medicininis draudimas. Tai apima tokius dalykus kaip gydytojų vizitai, specialistų vizitai, psichinė sveikata ir patvari medicinos įranga. B dalis taip pat apima skubią priežiūrą ir apsilankymus greitosios pagalbos skyriuje.
Medicare C dalis
„Medicare Advantage“ kartais vadinama „Medicare C“ dalimi. Šie du terminai reiškia tą pačią programą. Taigi, C dalies planas yra „Advantage“ planas.
Medicare D dalis
„Medicare D“ yra atskira receptinių vaistų aprėptis. „Medicare“ A ir B dalys siūlo tik ribotą ambulatorinių receptinių vaistų aprėptį, todėl kai kurie naudos gavėjai nusprendžia įsigyti papildomą draudimą pagal D dalies planą. Jūsų D dalies planas turės atskirą priemoką.
Medicare taupomosios sąskaitos
„Medicare“ taupomoji sąskaita (MSA) yra „Medicare Advantage“ plano rūšis, turinti didelę išskaitą ir pridėtą taupomąją sąskaitą. MSA planuoja įnešti pinigus į kaupiamąją sąskaitą, kuri gali būti naudojama jūsų medicininėms išlaidoms apmokėti prieš tenkinant išskaitą.
„Medigap“ planai
„Medigap“ planai yra papildomi planai, padedantys apmokėti originalios „Medicare“ išlaidas iš savo kišenės. Yra 10 skirtingų „Medigap“ planų.
Šiuos planus siūlo bendrovės, sudariusios sutartį su „Medicare“. Medigap išlaidos gali skirtis priklausomai nuo jūsų valstybės.
Atviras registracijos laikotarpis
Atviri registracijos laikotarpiai vyksta nustatytu laiku kiekvienais metais, nuo spalio 15 iki gruodžio 7 dienos. Atviro registracijos lango metu galite užsiregistruoti į „Advantage“ planą, įsigyti „Medigap“ ir dar daugiau.
Originalus registravimas
Pradinis registracijos laikotarpis yra tada, kai pirmą kartą užsiregistruojate į „Medicare“. Tai dažnai vyksta per pradinį registracijos laikotarpį, 7 mėnesių lange apie 65-ąjį gimtadienį. Jei esate jaunesnis nei 65 metų, taip pat gali praeiti 2 metai po to, kai pradėsite gauti socialinės apsaugos neįgalumo išmokas.
Originalus „Medicare“
Medicare A ir B dalys kartu dažnai vadinamos originaliomis Medicare arba tradicinėmis Medicare. Originaliame „Medicare“ nėra C dalies („Advantage“ planų), D dalies ar „Medigap“ planų.
Iš savo kišenės mokamos išlaidos
Iš jūsų kišenės mokamos sumos, kurias mokate už savo sveikatos priežiūrą. Jie gali apimti jūsų išskaitomą sumą, bendro draudimo ir grąžinimo sumas.
Iš kišenės maksimalus
Savo kišenės maksimumas yra pinigų sumos, kurią sumokėsite už patvirtintas sveikatos priežiūros paslaugas, riba bet kuriais konkrečiais metais. Kai pasieksite šią sumą, „Medicare“ surinks visas išlaidas už šias patvirtintas paslaugas.
Iš savo kišenės maksimaliai įskaičiuojamos grąžinamosios išmokos ir draudimo įmokos. Juos turi tik „Medicare Advantage“ (C dalis) planai. Kiekvienas „Medicare Advantage“ planas gali nustatyti šią sumą, todėl ji gali skirtis. 2020 m. Didžiausias kišenės maksimumas negali viršyti 6700 USD per metus.
Dalyvaujantis teikėjas
Dalyvaujantis paslaugų teikėjas yra sveikatos priežiūros paslaugų teikėjas, kuris sudaro sutartį su „Medicare“ dėl paslaugos teikimo arba yra tinklo dalis dėl HMO ar PPO plano. Dalyvaujantys paslaugų teikėjai sutiko priimti „Medicare“ patvirtintą sumą už paslaugas ir gydyti „Medicare“ naudos gavėjus.
Pageidaujamų paslaugų teikėjų organizacijos (PPO) planai
PPO yra dar viena populiari „Medicare Advantage“ plano rūšis. Kaip ir HMO, PPO dirba su nustatytu tiekėjų tinklu. Tačiau turėdami PPO, galite išeiti už savo tinklo ribų, jei esate pasirengę mokėti didesnes grąžinamąsias išmokas ar garantijas.
Premija
Priemoka yra mėnesio suma, kurią mokate už draudimo apsaugą. Kadangi dauguma žmonių nemoka priemokos už „Medicare A“ dalį, jūs paprastai mokėsite tik už „B“ dalį, kai turite originalų „Medicare“. B dalies premija 2020 m. Yra 144,60 USD.
„Medicare Advantage“ planus, D dalies planus ir „Medigap“ planus parduoda privačios draudimo bendrovės. Jie gali imti skirtingą priemoką, atsižvelgiant į pasirinktą įmonę ar planą.
Pirminės sveikatos priežiūros paslaugų teikėjas (PCP)
Jūsų PCP yra gydytojas, kuris jus priima kaip įprastą ir profilaktinę priežiūrą, pvz., Metinius fizinius duomenis. Pagal kai kuriuos „Medicare Advantage“ HMO planus turėsite dirbti su tinklo PCP. Ir jei jums reikia specializuotos priežiūros, jūsų PCP turės pateikti jūsų plano siuntimą, kad padengtumėte šią priežiūrą.
Privataus mokesčio už paslaugą (PFFS) planai
PFFS planas yra rečiau paplitęs „Medicare Advantage“ plano tipas, neturintis tinklo arba reikalaujantis turėti pagrindinį gydytoją. Vietoj to mokėsite nustatytą sumą už kiekvieną paslaugą, kurią gausite iš bet kurios Medicare patvirtintos įstaigos.
Specialiųjų poreikių planai (SNP)
Kai kurios bendrovės siūlo „Medicare Advantage“ planus, žinomus kaip SNP. SNP yra skirtas paramos gavėjams, turintiems specialių finansinių ar sveikatos priežiūros poreikių.
Pavyzdžiui, galite pamatyti SNP specialiai:
- žmonių, kurie gyvena slaugos įstaigose
- ribotų pajamų žmonių
- žmonių, gydančių lėtinę būklę, pvz., diabetą
Specialus priėmimo laikotarpis (SEP)
SEP yra langas, leidžiantis užsiregistruoti „Medicare“ ne pradiniame ar bendrame registracijos laikotarpyje. SEP atsiranda, kai labai pasikeičia gyvenimas, pvz., Persikeliate į naują aprėpties zoną arba išeinate iš darbo, kuris buvo jūsų sveikatos draudimas.
Po pakeitimo ar gyvenimo įvykio turėsite 8 mėnesių langą, norėdami užsiregistruoti „Medicare“. Jei užsiregistruosite per šį laikotarpį, nemokėsite už pavėluotą registraciją.
Socialinės apsaugos administracija (SSA)
Socialinės apsaugos administracija (SSA) yra federalinė agentūra, kuri prižiūri pensijas ir neįgalumo išmokas. Jei gausite SSA išmokas, galėsite nemokamai gauti „Medicare A“ dalį. Jei 2 metus gaunate socialinės apsaugos neįgalumo išmokas, būsite automatiškai užregistruotas „Medicare“, net jei esate jaunesnis nei 65 metų.
Dvejų metų laukimo laikotarpis
Galite gauti „Medicare“, jei esate jaunesnis nei 65 metų ir turite lėtinę negalią. Jums reikės gauti socialinės apsaugos neįgalumo pajamas ir jas gauti 2 metus, kol prasidės Medicare draudimas. Tai vadinama 2 metų laukimo laikotarpiu.
Svarbu pažymėti, kad šis dvejų metų laukimo laikotarpis netaikomas žmonėms, sergantiems ESRD ar ALS.
Darbo kreditai
Darbo kreditai nustato jūsų teisę gauti socialinės apsaugos išmokas ir A dalį be priemokų. Jūs uždirbate darbo kreditus 4 procentais per metus - ir jums paprastai reikės 40 kreditų, kad gautumėte nemokamų A arba SSA išmokų. Jaunesni darbuotojai, kurie tampa neįgaliais, gali gauti mažiau kreditų.
